おなかにいる赤ちゃんは臍帯を通じてお母さんから栄養をもらって大きくなります。そして、出産すると今度は母乳によってお母さんから栄養をもらって大きくなります。母乳には赤ちゃんが成長するためにちょうど良い栄養がいろいろ詰まっています。そんな母乳はどうやって作られるのでしょうか。まずは母乳を作る場所である乳房について説明します。
乳房は、主に乳腺組織と脂肪組織で構成され、クーパー靭帯によって支えられています。乳頭表面には15-25本の乳管が独立して開口しており、それぞれの乳管は15-20個の乳腺葉を構成しています。乳腺葉はさらに11-80本の細乳管に分岐を繰り返し、終末乳管小葉単位を形成します。小葉を形成するのは、腺房と呼ばれる球状の構造物です。腺房は、一層の乳腺上皮細胞で囲まれており、さらに外側には基底膜、筋上皮細胞、毛細血管網が覆っています。乳腺上皮細胞は毛細血管網から取り込んだ血漿成分にミルクタンパク質などの成分を加え、管腔側に乳汁として分泌します。
乳管の数や乳腺葉の大きさには個人差があります。また、乳房内では乳管どうしの連絡は確認されていません。乳管の経路は不規則で、からみ合っていることがわかっています3。最近の超音波画像を用いた研究では、「乳管洞」と呼ばれる嚢状の構造は観察されないことが示されています4。これまで乳管洞と考えられていた部分は、伸展性がよく圧力がかかるとよく広がる乳管の部分であるとされています。実際、乳頭に近い部分の乳管は直径2㎜程度ですが、射乳反射と一致して拡張することが解っています5。現在では、乳管の主な機能は乳汁の貯蔵ではなく、おそらくは輸送であるという結論に達しています。
この他に、乳輪に存在するモントゴメリー腺があります。モントゴメリー腺は1‐15個と個人差がありますが、妊娠すると大きくなり分泌物を産生します6。この分泌物は、赤ちゃんの吸啜による機械的ストレスと病原体の侵入の双方から母体を保護する役目を持っていると考えられています。また、モントゴメリー腺からの匂いを基に、赤ちゃんはお母さんの乳房に反応することが知られています7。
乳房は胎児期から発達が始まります。胎生12-16週には乳頭・乳輪のもとができ、胎盤の性ホルモンが胎児に作用することで、19-32週には管腔構造が発達します。胎生32週を過ぎると乳腺葉構造が発達していきます8。とはいっても、胎児期から小児期までは痕跡的な構造を認めるのみです。思春期に入り、卵胞からエストロゲン分泌が始まると乳管の延長と分岐が起こり、乳房がふくらみ始めます。初経を迎え、排卵性月経周期が増えてくると、黄体から分泌されるプロゲステロンが主として乳腺胞の発達を促していきます。この時期には脂肪も蓄積して乳房が増大し、同時に乳頭と乳輪も大きくなり、色素沈着が認められるようになります。排卵性月経周期が確立すると、黄体からのプロゲステロン分泌が十分となり、乳腺などの基本的な構造が完成します9。
妊娠が成立すると、乳汁分泌に向けて乳房の変化が始まります。この変化は妊娠前期と中・後期の2つの段階に分けられます。前期は主に乳房の量的な発育・増大がみられます。これは、著しい小葉－腺房の発育（乳腺発育）、腺房の数とサイズの増大、乳管系の伸張と分岐、によって起こります2。このような変化は脂肪組織の浸潤10と多数のホルモンによって誘導されます。体表的なホルモンとして、エストロゲン、プロゲステロン、プロラクチン、成長ホルモン、上皮成長因子、線維芽細胞増殖因子、インスリン様成長因子や、副甲状腺ホルモン関連蛋白などが知られています11-13。
一方、妊娠中期以降では、乳腺上皮細胞の分化とともに乳汁産生という機能の発達が主となってきます。これは、次第に増えてくるプロラクチンと胎盤ラクトーゲンというホルモンの作用により引き起こされます。これらのホルモンに刺激された腺葉内には初乳に似た分泌液が産生されるようになってきます14。しかし、妊娠中はエストロゲンとプロゲステロンがプロゲステロンレセプターの発現を抑えているため、プロラクチンによる乳汁分泌作用は阻害されます。したがって、乳汁は搾れば出る程度に止まります15。
妊娠中の乳房の発育の割合には個人差があります。ほとんど、あるいはまったく大きくならない方もいますし、著しく大きくなる方もいてさまざまです。一般に、乳房サイズの増大は妊娠22週には終了するとされていますが、妊娠後期にも乳房の著しい発育が認められる方や、分娩後に著しい増大を示す方もいます。乳房サイズの増大は、母体のヒト胎盤性ラクトーゲン血中濃度の上昇と正の相関を示しますが、乳房サイズの増大と乳汁の産生量には関係がないことがわかっています16 。
前述のように、乳汁は血液中の血漿成分が乳腺上皮細胞を経由して産生されます。あるものは血漿からそのまま、あるものは乳腺上皮細胞で合成あるいは再合成され、またあるものは乳腺上皮細胞で濃縮されて分泌されます。 乳腺上皮細胞を介した物質輸送には以下の5つがあります17。
①受動拡散および輸送体による輸送
濃度勾配に従う受動拡散、あるいは特定の物質を通過させる輸送体（トランスポーター）によって、血液から乳腺上皮細胞へ、そして乳腺上皮細胞から乳汁へと移動します。乳腺上皮細胞における輸送体については、まだ明らかにされていない機能が多いですが、プロラクチンの刺激に応じて特定の物質を輸送する輸送体があることが解ってきています。
②工キソサイトーシス（開ロ分泌）
乳腺上皮細胞内のゴルジ体に分泌された物質は、小胞となって管腔側まで移動し、細胞膜と融合することで内容物を乳汁中に放出します。これをエキソサイトーシスといいます。ミルクタンパク質を始め、ラクトース、オリゴ糖、カルシウムイオン、リン酸イオン、クエン酸などの水溶性物質の輸送に使われる経路です。
③乳脂肪球による脂質分泌
乳脂肪球は乳腺上皮細胞に特有の脂肪を分泌するメカニズムです。乳腺上皮細胞の中で脂肪酸から合成されたトリグリセライドは細胞質内で互いに癒合し、脂肪滴となります。その後、管腔側の細胞膜が脂肪滴を包み込み、細胞膜ごと分離されます（アポクリン分泌）。この脂肪滴内には、各種の脂肪酸をはじめ、脂溶性のビタミン、細胞内小器官などが含まれます。
④トランスサイトーシス
乳腺上皮細胞の血管側の細胞膜がくびれて小胞となることで目的の物質を取り込みます（エンドサイトーシス）。小胞は乳腺細胞内でリソソーム変性やエンドソームでのソーティングを受け管腔側に輸送されます。乳汁中へはエキソサイトーシスによって放出されます。母体血液からの免疫グロブリン、アルブミン、トランスフェリンなどのタンパク質や、インスリン、プロラクチン、エストロゲンなどのホルモン、細胞間質由来の分泌型免疫グロブリンA、サイトカイン、リパーゼなど血液中の高分子を輸送するメカニズムです。
⑤ 細胞間隙輸送
乳腺上皮細胞は通常わずかに細胞間に隙間があるため、血漿成分や白血球が管腔側に通過することができます。しかし、出産後およそ72時間以内に非常に強固に密着結合するため、乳腺炎などの炎症時を除いて低分子物質であっても通過できなくなります。
乳汁分泌に関与するホルモンとしてプロラクチンとオキシトシンがよく知られています。プロラクチンは乳腺上皮細胞に作用して、カゼイン、αラクトアルブミン、乳糖、乳脂肪の合成を促進し乳汁の産生・分泌を刺激します。オキシトシンは、乳腺の腺房のまわりを取り囲むようにして存在する筋上皮細胞を収縮させて、腺房内に貯まっている乳汁を外へ押し出す射乳反射を引き起こします。
分娩が終了すると乳汁の分泌が始まりますが、いきなり全開で分泌が始まるわけではありません。妊娠後半期から分娩後には様々なホルモンの変化が起こり、それに伴って少しずつ乳汁の分泌が始まります。
妊娠後半期には増加したエストロゲンの作用によって、脳下垂体にあるプロラクチン産生細胞が増殖し、プロラクチンの分泌が亢進しています。しかしながら、エストロゲンとプロゲステロンが乳腺におけるプロラクチンレセプターの発現を抑えているため、乳汁分泌が始まらないようになっています15。一方、分娩によって胎盤が体外に排出されると、血中半減期の短いエストロゲン、プロゲステロンは速やかに血中から消失していきます。これら両ホルモンが減少することにより、乳腺上皮細胞におけるプロラクチンレセプターが増加するため、プロラクチンが乳腺に作用して分泌が開始されます。分娩により、血中エストロゲン濃度が低下すると、プロラクチンの血中濃度も徐々に低下していきます。しかしながら、授乳による乳頭への刺激が加わると、それに応じて一過性に上昇します。個人差がありますが、分娩後2日目ころから乳汁の分泌が始まり、約10日ほどで乳汁の分泌が完成されます。また、乳汁産生にはプロラクチンの他に甲状腺ホルモン、副腎皮質ホルモン、インスリン、成長ホルモンなどのホルモンが複合的に関与しています。
授乳による乳頭への刺激は、オキシトシンの血中濃度も上昇させます。乳頭が刺激を受けると、神経刺激が視床下部へ伝わり、それによって下垂体後葉からオキシトシンが分泌され、射乳が起こります18。オキシトシンの血中濃度は授乳開始から1分以内には急激に上昇し、授乳が終わると速やかに基礎値まで戻ります19, 20。
取り囲む筋上皮細胞を収縮させることによって乳汁を乳管内に押し出させます。これにより乳管内圧の上昇21、乳管拡張5 、さらにその結果として乳汁流量の増加22が起こります。個人差がありますが、授乳時には平均2.5回の射乳が起こり、通常1回の射乳反射につき2，3分の間母乳が出ると言われています5。一方、授乳開始からオキシトシンによる射乳反射が起きるまでの1分程度や、射乳反射と射乳反射の間には、赤ちゃんが吸啜をしても、母乳はにじむ程度しか出ていないことがわかっています。つまり、赤ちゃんは一回の授乳の中でも母乳を飲んだり、休んだりしているということです。
一方、乳汁中には分泌を調節するために、乳汁産生抑制因子（feedback inhibitor of lactation；FIL）が存在します。乳房内の乳汁が十分に取り去られなかったり、授乳間隔があいて乳房内に長時間乳汁が溜まっている状態が続くとFILの濃度が上昇し、乳汁産生が低下することが解っています23。乳汁量が多めの方や、授乳の途中で赤ちゃんが眠ってしまった場合などは、搾乳をして乳房内に乳汁を溜めないように注意しましょう。
プロラクチンもオキシトシンも赤ちゃんの吸啜が刺激となって乳汁分泌を促進しています。つまり、赤ちゃんの飲み方も乳汁産生には重要です。赤ちゃんが乳汁を口の中に取り込むための口、舌、あごなど一連の動きを「吸啜」とよびます。乳汁をきちんと飲み込むにはこの吸啜に加え、嚥下、呼吸といった運動機能が協調する必要があります。
実は、赤ちゃんの吸啜運動は大人や大きな子どもには真似のできない独特な動きをしています。赤ちゃんの口腔内を超音波で観察すると、うねりが舌の前方から後方へと移動する「蠕動様運動」 が認められます。舌前方は口蓋との間で乳首を圧迫し、後方では口蓋と乳首先端とで密閉空間をつくります。その状態から舌が下方に動くことで舌・口蓋・乳首先端に囲まれた陰圧空間が形成され、乳首から乳汁が流出します。このように、舌運動によって口腔内にできる陰圧空間が乳汁の噴出には重要だと考えられています24。
赤ちゃんが乳汁を飲むために必要な動きは、実はお腹の中にいるときから始まっています。在胎16～17週には胎児の嚥下運動が見られ始めます。そして、在胎20週ごろから吸啜様運動が見られます。さらに、在胎32～34週以降になると、吸啜運動と嚥下運動が協調できるようになってきます25。それでもまだ完全ではなく、吸啜・嚥下・呼吸の連係が十分な状態になるのは在胎37週以降であるといわれています。また、元気に生まれた赤ちゃんでも嚥下と呼吸の協調運動は、生後48時間は最善の状態ではないといわれています26。生後48時間といえば、お母さんの初乳の分泌が始まるのと同じくらいの時間です。出産後、お母さんのからだで母乳の準備をしている間に、赤ちゃんも母乳を飲む練習をしている、と考えられます。
一方、授乳の際には、赤ちゃんの乳頭・乳輪のくわえ方、「吸着」も大切です。吸着が適切にできていないと赤ちゃんが母乳をうまく飲み取れないだけでなく、母親の乳頭痛や乳管閉塞にもつながるとされています。適切な吸着とは、赤ちゃんの口角が130度以上広がり、乳頭先端から2cm以上が口腔内に含まれていること、とされています27。適切な吸着は各乳腺葉から均等に乳汁を飲み取ることが示され、乳管閉塞や乳腺炎の予防に重要であると考えられています28。
このように、生まれる前から母乳を飲むための練習をしている赤ちゃんですが、最初からうまくできる赤ちゃんばかりではありません。お母さんの乳頭の形、赤ちゃんの口の形や力の強さによっても変わります。お母さんと赤ちゃんの共同作業で乳汁の分泌が維持されていると考えて一緒に頑張りましょう。 また、赤ちゃんはお母さんの乳頭・乳輪を吸啜することで、口腔周囲筋の筋活動を増やし、口唇閉鎖機能ならびに鼻呼吸の確立、顎の発達など将来にわたって重要な機能の発達を促します29。乳汁の量に関わらず、できるだけ乳房をくわえさせてあげましょう。
ここまで読んでいただければもうお分かりかと思いますが、乳汁分泌を促進するための特定の栄養素というものはありません。乳汁はお母さんの血液からつくられ、赤ちゃんの吸啜刺激に誘導されるホルモンによって分泌されます。したがって、母乳がよく出るようにするためには、乳房中の血流環境が良いこと、赤ちゃんによる定期的な吸啜刺激を加える事が重要です。
プロラクチンは、出産後、エストロゲンの低下とともに徐々に血中濃度が低下します。したがって、出産後なるべく早いうちから赤ちゃんによる吸啜刺激を頻回に行って、ホルモンレベルをキープすることが大事です。また、プロラクチンは乳頭に吸啜刺激が加わると5分程度から血中濃度が上昇し始め、10分吸啜されるとさらに分泌にはずみがつき、30分程度でピークに達し、その後1時間ほどで基礎値に落ち着くことがわかっています。したがって、理論的に乳汁分泌を促進するためには1時半から2時間おきの授乳がよいということになります。また、夜間の吸啜によるプロラクチンの生産は日中に比べると1．5～2倍程度に増加することが知られています。乳汁分泌を維持するためには夜間の授乳が大事であると考えられます30。
一方、オキシトシンは吸綴の直接の刺激だけでなく、母子の肌の触れ合い、赤ちゃんのことを考える、赤ちゃんの泣き声を聞く、赤ちゃんの匂いをかぐ、などの刺激でも分泌されることが解っています。その反面、母親が激しい痛みを感じたり、ストレスを感じることでオキシトシン分泌は抑制されます31。したがって、普段からできるだけストレスを取り除くことも大事です。
極度の低栄養状態はプロラクチンが減少し母乳産生が減りますが32、適度に栄養を摂取している状態では母乳産生量と食事の摂取カロリーや食事内容にはあまり関係はありません33, 34。つまり、適量であれば脂肪や糖分も摂取しても構わないことになります。特に脂肪は乳児の網膜や神経の発達に必要な栄養素です。摂り過ぎに注意しながら、いろいろな食事を楽しむことが大切です。
母乳産生はお母さんと赤ちゃんの共同作業で維持されています。最初からうまく行くとは限りませんので、お互いに少しずつ慣れていくようにしましょう。
◆ 赤ちゃんに頻回に乳頭刺激（吸啜）を加えてもらう
◆ 乳房の血流が良くなるよう、体を温めたり、乳房マッサージを行う
◆ 乳房内に乳汁の飲み残しが無いようにする
◆ ストレスを減らす